| 姓名： |
|
性别： |
男 女 |
年龄： |
|
| 婚否： |
婚 否 |
职业： |
|
电子邮箱： |
|
| 邮编： |
|
电话： |
|
传真： |
|
| 籍贯： |
|
工作单位（或家庭住址）： |
| 病史叙述者： |
(以上资料请详细填写，以便于给您寄上资料) |
| 表现的体征与症状有： |
| 心慌气短 |
口唇青紫 |
胸闷 |
下肢浮肿 |
房颤 |
早搏 |
| 心力衰竭 |
心动过速 |
厌食 |
肢冷 |
咳嗽 |
咯血 |
| 心动过缓 |
心脏扩大 |
肺瘀血 |
晕厥 |
心悸 |
呼吸困难 |
| 肝肿大 |
心律失常 |
心绞痛 |
胸闷痛 |
乏力 |
二尖瓣面容 |
| 紧缩性胸痛 恶心 腹胀 食欲减退 心脏杂音 声音嘶哑 呕吐 |
| 既往病史有： |
|
风湿热 高血压 风湿性关节炎 胃病 化浓性咽峡炎 扁桃腺炎 糖尿病 心内膜炎 心包积液 脑血栓 |
| 过敏史： 有 无 |
| 我的疾病属于： |
| 风心病 冠心病 心肌炎 心肌病 肺源性心脏病 老年退行性瓣膜病 联合瓣膜病 |
| 目前状况属于: |
|
正常工作 轻体力工作 一般家务 丧失劳动能力 生活不能自理 |
| 心功能状况: 心功能Ⅰ级 心功能Ⅱ级 心功能Ⅲ级 |
| 检查诊断： 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉关闭不全 |
| 三尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄 二尖瓣返流 肺动脉高压 |
| 目前用药情况： |
心脏彩超显示： |
| |
|
| 你要咨询与求治内容： |
| |
|
|
